定政发〔2010〕3号

 

 

定边县人民政府

关于印发定边县新型农村合作医疗制度

管理暂行办法的通知

 

各乡镇人民政府，县政府各工作部门、直属机构：

《定边县新型农村合作医疗制度管理暂行办法》已经县政府有关会议研究通过，现印发你们，请遵照执行。

 

二O一O年一月十二日

 

主题词：卫生   农村   合作医疗   管理办法   通知

抄送：县委，人大，政协，纪委，人武部，法院，检察院。

定边县人民政府办公室           2009年1月12日印发

共印120份

定边县新型农村合作医疗制度管理

暂 行 办 法

 

第一章　总则

第一条  为了切实搞好新型农村合作医疗工作，扩大基本医疗保障覆盖面，提高基本医疗保障水平，增强广大农民群众抵御疾病能力，有效缓解农民因病致贫、因病返贫的现象发生。依据《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于全省新农合运行方案调整的几点意见》（陕合疗组办发〔2008〕3号）和《榆林市新型农村合作医疗协调小组办公室关于进一步加强我市新型农村合作医疗工作的指导意见》（榆合疗组办发〔2008〕1号）精神，结合我县实际，制订本办法。

第二条　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民（以家庭为单位）自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条　建立新型农村合作医疗制度的原则是：

1、与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应；

2、政府主导、实惠利民、稳定发展。

3、农村合作医疗资金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合并以县为单位统筹；

4、农村合作医疗资金管理实行以收定支，收支平衡，适度保障；

5、公平、公正、便民、利民、为民。

第二章　参加对象及其权利和义务

第四条　除城镇职工和居民外，凡户口在本县内的常住农业人口均可自愿参加新型农村合作医疗。

第五条　参加新型农村合作医疗者享有以下权利：

1、享受规定的医药费用优惠和补偿；

2、享受规定的医疗卫生保健服务；

3、监督农村合作医疗资金的管理和使用；

4、对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；

5、了解本县新型农村合作医疗的相关政策规定。

第六条　参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务：

1、以家庭为单位按时足额缴纳农村合作医疗个人承担的资金；

2、遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；

3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

4、检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗制度的人和事。

第三章　管理监督机构及职责

第七条　县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称新农合管理委员会）负责新型农村合作医疗的管理工作。主要职责是：

负责新农合的组织、领导、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。

1、制定新农合发展规划和工作计划；

2、制定新农合实施方案和各项规章制度；

3、检查、监督新农合资金的筹集、使用和管理，保证财政补助资金按时足额到位，基金实行封闭运行、收支平衡；

4、协调解决新农合运行中出现的问题，确保基金合理补偿参合农民的医疗费用；

5、进行年度工作总结、考核评价，表彰先进，处理违规行为。

6、对年度农村合作医疗资金预、决算情况进行审查；

第八条　县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县合疗办）为县新型农村合作医疗管理委员会的办事机构，具体负责新型农村合作医疗管理工作，主要职责：

1、按照新农合定点医疗机构准入条件审核确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订服务协议；

2、确保合作医疗基金安全、合理有效使用，管理合作医疗基金账目，编制基金预决算。

3、审核并补助参合农民的医疗费用，负责全县农村合作医疗住院统筹、门诊统筹、特殊慢病补助资金的管理和使用。

4、规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补偿台账。

5、检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等；

6、定期向社会公示合作医疗基金收支和使用情况；

7、收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表；

8、参与新农合统筹补偿方案测算、方案制定和调整工作；

9、协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

第九条　各乡（镇）人民政府主要职责是：

1、负责宣传新型农村合作医疗的意义、政策规定和实施方案，组织发动农民参加新农合；

2、在农民自愿参加的前提下，组织收缴农民参合资金，并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专用账户；

3、反映农民意见，维护农民利益，监督新农合政策在农村落实。

4、建立参合农民医疗费用补偿台账；

5、检查、监督乡、村定点医疗机构的服务行为和执行新农合规章制度情况；

6、定期向社会公示基金收支和使用情况；

7、调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等；

8、协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

第十条　成立由县人大、政协、监察部门的领导和人大、政协、参合农民代表组成的县农村合作医疗监督委员会，对县、乡农村合作医疗、医疗服务、资金管理和政策执行情况进行监督，提出意见和建议。主要职责是：

1、检查、监督政府相关部门、合疗经办机构和定点医疗机构执行新农合政策和相关规定的情况；

2、检查、监督合疗经办机构人员编制及人员、工作经费的落实情况；

3、检查、监督参合农民缴费和各级财政新农合补助资金的落实情况；

4、检查、监督新农合补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；

5、检查、监督合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡及有无挤占、挪用、截留、贪污等问题；

6、检查、监督新农合定点医疗机构提供服务、医疗收费情况；

7、检查、监督专项审计合作医疗基金使用情况；

8、反馈检查、监督结果，向政府、新农合管理委员会和卫生、财政、民政部门及经办机构、定点医疗机构等通报，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决新农合筹资、运行和管理中的问题；

9、受理并调查处理群众举报、投诉；

10、根据有关规定，查处违规违纪和挤占、挪用、截留、贪污合作医疗基金的单位和人员。

第四章　资金的筹集与管理

第十一条　农村合作医疗资金由各级政府和农民共同筹集。从2010年开始，新农合的筹资标准为每人每年150元，其中中省地市财政对参合农民补助120元 ，乡镇政府负责收缴本辖区内参加农村合作医疗农民每人每年应缴纳的30元（市财政代缴10元，县财政代缴10元，2010年参合农民按每人每年10元缴纳）。以乡镇为单位参合率不得低于92%，县财政、乡（镇）政府应及时将筹集到的合作医疗资金划入合作医疗基金专户。。

第十二条　农民参加合作医疗缴费应以户为单位（家庭成员必须全部参加），于当年12月31日前交清次年全部费用，索要并保存好缴费专用票据。为方便流动人口的个人缴费，县合疗办在政务大厅常年设置缴费窗口。

第十三条  参加农村合作医疗的农民又参加城镇居民基本医疗保险的，只能享受一方的补偿。

第十四条　“特困户”、“五保户”的合作医疗资金由县民政局审定后，财政局从“农村医疗救助基金专账”中划拨至新型农村合作医疗基金专户。

第十五条　农村“独女领证户”、“双女结扎户”的农民，由县计生局审定，并代缴合作医疗资金。

第五章  资金的使用

第十六条　农村合作医疗基金分为医疗补偿金和风险金。补偿金分为住院补偿金、门诊补偿金和门诊特殊慢病补偿金(分账管理),住院补偿金用于大病统筹。

第十七条　农村合作医疗补偿金使用范围：

1、符合规定的住院医药费用的补偿；

2、符合规定的特殊慢病门诊医药费用的补偿（具体标准另文）；

3、符合规定住院分娩医药费用的补偿（具体标准另文）；

4、当年出生的新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿，费用与参合母亲分别结算，列入家庭封顶线之内。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用。

5、符合规定的乡镇卫生院、村卫生室的门诊医药费的补偿（具体标准另行文）。

第十八条　农村合作医疗住院补偿金的补偿范围：

1、自发性、先天性疾病和意外致伤（第三者责任事故所致的已获得赔偿的除外）；

2、住院治疗的一般检查费、治疗费、手术费、普通床位费、护理费、处置费和符合新农合基本用药范围内的医药费；

第十九条  农村合作医疗住院补偿金补助比例：

1、单病种住院医药费实行定额补偿；

2、非单病种住院医药费实行按比例补偿；

不同级别的医院设置不同的起付线或起报点，按不同比例补偿。

乡级定点医疗机构起付线为80元/人次。

县级定点医疗机构起付线为300元/人次。

市级定点医疗机构起付线为800元/人次。

省级定点二级医院起报点3500元/人次。

省级定点三级医院起报点5000元/人次。

具体补偿比例为：

（1）乡级医疗机构：按75%的比例补偿。

（2）县级医疗机构：301元以上，按65%的比例补偿。

（3）市级定点医疗机构：801元以上，按45%的比例补偿。      

（4）省级定点医院按40%的比例补偿。

（5）非定点县级医院按50%比例补偿。

（6）非定点省、市医院按35%比例补偿。

（7）门诊统筹补偿，乡镇卫生院按40%补偿，村级卫生室按50%补偿。

小儿科（14周岁及以下），在县级定点医院住院起付线为200元，在省级定点医院住院起报点按规定的60%执行。

外出打工人员及外出急诊病人报销医药比例按照所住医院等级比照当地同级医院起付线执行；专门到省外大医院就医的合疗患者，起报点按照所住医院等级比照省级定点医院起报点执行。

纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，全部纳入报销核算范围，按比例予以报销。

参合农民每户每年累计获得补偿最高限额定为30000元。

第二十条 农村合作医疗全省实行“直通车”的报销办法。

属单病种定额付费的，农民住院时只需交纳定额中个人承担的部分医药费，定额补偿部分在患者出院后，由定点医疗机构按规定到县合疗办结算。

属非单病种按比例补偿的，农民住院时应先支付所有费用，患者出院当日由医疗机构按规定补偿比例直接垫付给患者补偿资金。定点医疗机构与县合疗办按月统一结算垫付资金。

第六章　农村合作医疗的管理

第二十一条　参加农村合作医疗的农民患病需住院的由定点医疗机构根据诊断标准和病情确定收住入院。患者和定点医疗机构都要控制医药费用。属于单病种超出其定额的医药费由定点医疗机构承担。定点医疗机构向参加合作医疗患者提供超出基本医疗范围的药品、检查、治疗等服务项目时，必须征得患者或患者家属的同意，并由患者或患者家属在病历或处方上签字后方可实施，征得患者同意产生的自付费用由患者自行承担，否则由该医疗机构承担。

第二十二条  定点医疗机构必须严格执行收费标准，不得提高收费、分解收费，或者弄虚作假套取合作医疗基金。

第二十三条　参加农村合作医疗的农民患病后，可自主选择本省内省级、市级和县内的定点医疗机构就诊住院。选择县外县级以上非营利性医疗机构住院就诊的，需办理转院手续或申请备案。在专科医院就诊的需在县合疗办申请备案，否则不予报销。

第二十四条　参加农村合作医疗的外出务工人员及急诊病人住院治疗需在住院期间向县合疗办报告备案（县合疗办申报备案电话：0912－4215977、4215978）以便调查取证。

第二十五条　参加合作医疗的农民就诊时，实行定点医疗机构就诊制度，县内的县、乡、村非营利性医疗机构和符合条件的民办医疗机构均可申请为定点医疗机构，定点医疗机构由县新型农村合作医疗管理委员会审核批准（定点医疗机构名单另文通知）。县合疗办对各定点医疗机构实行动态管理。

第二十六条　农村合作医疗补偿标准、程序、范围等必须公开、公正、透明，并实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理，优质服务。

第二十七条　参加农村合作医疗的农民，在全省内各定点医院住院治疗报销医药费时应向所住医院提交《合作医疗证》、户口薄或本人身份证。

第二十八条  在外打工人员和在县外非我省的定点医院住院的农民，报销医药费应向县合疗办提供以下材料：

1、《合作医疗证》、户口薄或本人身份证；

2、住院证明、出院证明、诊断证明。

3、住院病历复印件（加盖公章）。

4、住院医药费用正式结算票据（加盖公章）。

5、一日清单（加盖公章）。

6、外出打工证明。

7、种粮补助存折。

第七章　参合农民住院用药、特殊材料的管理和合作医疗的除外责任

第二十九条　农村合作医疗用药实行农村合作医疗住院治疗基本用药制度（详见《定边县农作合作医疗基本用药目录》），患者住院期间自费药品费不得超过患者住院期间总药品费的10%，参合患者在定点医院住院期间药品费用占住院总费用比例，二级定点综合医院不能超过45%，县级定点中医院不能超过50%，每个定点医院按季度统计参合住院患者大型医疗设备检查阳性率不能低于75%。

1、推行价格控制新农合用药。单价在40元以下的药品为常用药；40元以上的药品为自费药品，使用时必须征得患者或家属同意并签字。

2、根据实际情况，适当放宽肿瘤化疗、肝硬化和肾功能衰竭等特殊病种治疗药品的价格控制范围。这些特殊病种特殊治疗用药可按省医保目录执行。。

3、胃肠道、肿瘤手术需体外营养所用的营养药物（如：白蛋白、氨基酸、脂肪乳等体外营养品）纳入合疗报销范围。其他术后所用的营养药物不予补偿。

4、严重贫血和手术期间的血液费（单病种除外），纳入合疗报销。

5、对单价在100元以上的特殊医疗耗材进行单独核算，按30%补偿，使用进口材料的比照国产材料价格审报。

第三十条  不属于农村合作医疗住院补偿金的补助范围：

1、超出《农村合作医疗基本用药目录》范围之外的药品费（属住院单病种定额付费的除外）；

2、挂号费、院外会诊费、病历工本费、伙食费、特别营养费、煎药费、住院陪护费、损害公物赔偿费；

3、就医路费、急救车费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术（包括检查、治疗）费；

4、医疗咨询费、医疗优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费；

5、各种整容、美容、矫形、健美手术、镶牙、配镜和个人使用新型健美器具的一切费用。

6、凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费（如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等）；

7、凡病人自用诊治材料和器具费用（如注射器、体温计、药枕、药垫、助听器、胃托、子宫托、护膝等）；

8、由于违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、服毒（误服者除外）自杀、自残、医疗事故和工伤等造成的一切费用。

9、治疗期间与病情无关的医药费、超范围的检查费和无医嘱的医药费、治疗费。

10、疗养、康复费和自购药品费；

11、其他不符合农村合作医疗规定的医药费。

12、交通事故，有第三者责任人补偿的。

第八章　服务与监督

第三十一条　实行合作医疗账目公示制度，县、乡、村每月要将农民住院及补偿等情况进行一次公示，自觉接受村民的监督。行政村、卫生院要公示参合患者的补偿名单、补偿金额，定点医疗机构要设置举报箱（由县合疗办管理），县合疗办要设置投诉电话（0912-4215976，0912-4215979），接受监督、举报和咨询。

第三十二条　县农疗办与定点医疗机构每月结算一次。对报销票据、诊断证明、住院证、出院证、住院病历、处方、一日费用清单等审核后，按时拨付报销的医药费用。

第三十三条　定点医疗机构在为出院病人办理报销手续时，要严格审核，按规定报销。若超出规定范围报销，所报销的费用由医疗机构自行承担。

第三十四条　县合疗办和定点医疗机构工作人员违反规定，造成不良影响或经济损失的，给予行政或纪律处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

第三十五条　参加农村合作医疗的农民私自转借或涂改《合作医疗证》的，取消当年享受合作医疗报销资格；对骗取的合作医疗补偿款，依法予以追回。

第三十六条　定点医疗机构必须坚持因病施治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费、实事求是的原则，搞好医疗服务工作。积极配合县农村合作医疗经办机构对诊治过程、医疗费用、药品选用及票据的监督检查，提供一切方便。

第三十七条　定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，积极引导农民合理就医。

第三十八条　县合疗办对定点医疗机构参合患者的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方等资料，定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及账目清单，不得为参合患者提供虚假发票和病历资料。

第九章　附则

第三十九条　县新型农村合作医疗管理办公室，应根据暂行办法的规定，制定相关制度。

第四十条　本办法自2010年1月13、

日起施行。定政发（2008）39号文件同时废止。